Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen. Wij nemen binnen een week contact met u op voor verdere gegevens en het maken van een afspraak.

Klik hier voor de algemene voorwaarden van onze praktijk.

Lopende behandelingen c.q. pijnklachten dienen uitgevoerd te worden door uw huidige tandarts.

Na uw intake bij Tandartspraktijk Kraaij valt u, bij wederzijds goedvinden, onder onze zorg.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.